Kahnbeinfraktur

PDF- Download Häufige Fragen minimalinvasive Kahnbeinverschraubung  

Das Handgelenk besteht aus Elle, Speiche und zwei aufeinander folgenden Reihen von Handwurzelknochen.

Das Kahnbein befindet sich an der Daumenseite der Handwurzel und verbindet beide Handwurzelreihen miteinander. Seine Oberfläche ist größtenteils von Gelenkknorpel überzogen. Ernährende Blutgefäße können nur an einigen Stellen zum Knochen gelangen.

Eine Kahnbeinfraktur entsteht durch eine Überstreckung des Handgelenks. Betroffen von einer Kahnbeinfraktur sind meist jüngere Menschen.  Ursächlich sind in den allermeisten Fällen Sportverletzungen wie der Sturz auf die ausgestreckte Hand. Etwa die Hälfte der Kahnbeinfrakturen entsteht beim Fußballspiel. Beim älteren Menschen ist eine Kahnbeinfraktur selten. Verursacht durch die verminderte Knochendichte kommt es bei gleichem Ereinis  hier in der Regel zu einem Speichenbruch.

Bedingt durch die enge Bandführung des Handgelenks ist bei einem Kahnbeinbruch die Verschiebung der Knochenfragmente anfangs nur gering. Im Vergleich zu anderen Frakturen sind die Schmerzen an den ersten Tagen weniger ausgeprägt.

Die Symptome einer Kahnbeinfraktur können sehr unterschiedlich sein – häufig bestehen Schmerzen im Handgelenk bei Bewegung und beim Aufstützen. Das Handgelenk kann weiter bewegt werden und die Beschwerden gehen allmählich wieder zurück. Häufig wird der Bruch dadurch leicht als „Verstauchung“ abgetan. Die anfänglichen Beschwerden können nach einiger Zeit vorübergehend verschwinden, ohne dass es zur Heilung der Fraktur gekommen ist.

Nicht immer ist der Bruch auf den ersten Röntgenbildern gut zu sehen. Bei geringer Verschiebung der Bruchstücke ist die Fraktur hier oft schlecht oder manchmal auch gar nicht zu erkennen.

Notwendige Untersuchungen

Bei der Verletzung soll zunächst eine „einfache“ Röntgenuntersuchung des Handgelenks durchgeführt werden. In vielen Fällen kann auf diesen Aufnahmen ein Kahnbeinbruch erkannt werden. Ist auf diesen Aufnahmen keine Fraktur zu erkennen und besteht aufgrund typischer Symptome weiterhin ein Verdacht, wird die Diagnose durch eine Computertomografie oder eine Kernspintomografie gesichert.

Flüssigkeitseinlagerung (“Ödem”) im Kahnbein

Die Kernspintomographie zeigt die Reaktion des Knochens auf die Fraktur. Zu erkennen ist die Flüssigkeitseinlagerung im Knochen an dessen Weißfärbung – auch dann, wenn keine vollständige Fraktur vorliegt (Bild links). Der Mediziner bezeichnet die Flüssigkeitseinlagerung als Ödem. Das Vorhandensein eines frischen Knochenbruchs kann mit einer Kernspintomografie definitiv festgestellt oder ausgeschlossen werden. Daneben zeigt die Kernspintomographie auch Veränderungen der umgebenden Strukturen. Bänderrisse und entzündliche Veränderungen im Gewebe werden abgebildet.

Zur Darstellung des exakten Frakturverlaufs ist die Kernspintomographie nicht geeignet. Diese kann mit einer Computertomografie besser dargestellt werden.

Aufsicht auf das Kahnbein im dreidimensionalen Computertomogramm
In der seitlichen Aufnahme ist die Fraktur nicht zu sehen.
Die Computertomografie zeigt die Abkippung der Fragmente

Eine Computertomografie trennt das Gewebe rechnerisch in schmale Scheiben die dann getrennt voneinander betrachtet werden. Schon feine Knochenveränderungen sind festzustellen. Auch kann mit einer Computertomografie eine dreidimensionale Abbildung des Knochens realisiert werden die dann frei gedreht und quasi von außen betrachtet werden kann.

Die Heilungstendenz einer Kahnbeinfraktur hängt wesentlich davon ab, in welchem Anteil des Kahnbeins sie gelegen ist.

Man unterscheidet drei typische Bruchlokalisationen:

Bruch des distalen Dittels

Der Bruch des oberen („distalen“) Drittels ist hinsichtlich der Durchblutung beider Fragmente unkritisch. Die Heilungstendenz gut, Heilungskomplikationen  sind sehr selten.

Bruch des mittleren Drittels

Der Bruch des mittleren Drittels belässt eine bessere Blutzufuhr zum unteren Fragment, die Heilungstendenz ist besser, eine knöcherne Heilung dauert jedoch länger und ist nicht sicher.

Bruch des proximalen Drittels

Bei Brüchen des unteren („proximalen“) Kahnbeindrittels ist die Durchblutung des kleinen gebrochenen Anteils stark herabgesetzt, die Heilungstendenz ist schlecht.

Die Heilungstendenz einer Kahnbeinfraktur ist nicht nur von der Lokalisation der Fraktur sondern  auch ganz wesentlich von der Zeitspanne des Unfalls bis zum Therapiebeginn abhängig. Beginnt die Behandlung erst nach einigen Wochen, sind die Aussichten einer knöchernen Heilung schlechter.

Grundsätzlich gilt: Bei günstiger Heilungstendenz kann konservativ, also im Gipsverband behandelt werden. Je ungünstiger die Heilungstendenz, je eher soll operativ behandelt werden: eine Osteosynthese mit einer Schraube verbessert die Heilungschancen und verkürzt die Behandlungszeit.

In manchen Fällen kommt es trotz adäquater Therapie nicht zur knöchernen Verheilung der Fraktur. Die Frakturenden distanzieren sich und werden gegeneinander beweglich. Es entwickelt sich ein so genanntes Falschgelenk (“Pseudarthrose”).

Das linke Bild zeigt eine Fraktur des mittleren Kahnbeindrittels bei einem Jugendlichen. Nach 6 Wochen Gipsverband ist noch keine Heilung erkennbar (mittleres Bild). Nach 3 Monaten (rechtes Bild) besteht keine Aussicht mehr auf eine spontane Ausheilung; ein operativer Eingriff ist notwendig.

Wird die Pseudarthrose nicht behandelt, entwickelt sich eine Deformierung der nicht verheilten Bruchenden mit der Folge einer Arthrose des Handgelenks. Eine Pseudarthrose entsteht meistens dann, wenn die Fraktur erst nach einigen Wochen oder Monaten festgestellt wird und bis zu diesem Zeitpunkt keine Ruhigstellung vorgenommen wurde.

Die meisten frischen, unverschobenen oder nur gering verschobenen Frakturen des Kahnbeins im können im Gipsverband ohne Operation („konservativ“) behandelt werden.  Der Gipsverband reicht zum Unterarm uns schließt den Daumen im Grundgelenk ein. Die Dauer der Ruhigstellungszeit ist abhängig vom Frakturtyp und beträgt zwischen 6 und 14 Wochen.

Auch nach konsequenter konservativer Behandlung über einen entsprechend langen Zeitraum kann eine knöcherne Heilung ausbleiben. Die Gefahr hierzu besteht

– bei verzögertem Behandlungsbeginn, insbesondere dann, wenn die Fraktur verspätet erkannt und anfangs nicht im Gipsverband immobilisiert wurde

– bei bestimmten Bruchtypen, bei denen ein Anteil des gebrochenen Kahnbeins von der Blutversorgung abgeschnitten ist (“kleines proximales Fragment”) und

– bei verschobenen Brüchen.

In diesen Situationen soll der Bruch operativ stabilisiert werden. Auch bei unverschobenem Bruch kann eine Verschraubung die Immobilisationsdauer ganz wesentlich reduzieren.

Bei der Operation werden die Bruchstücke mit einer Spezialschaube fixiert. Man verwendet eine Doppelgewindeschraube, bei der beide Gewindeanteile eine unterschiedliche Steigung aufweisen oder gegeneinander beweglich sind.

Die Schraube wird beim Eindrehen vollständig im Knochen versenkt. Beim Anziehen werden die Bruchstücke aufeinander gepresst und damit stabil fixiert. Bei unverschobenen Brüchen kann die Verschraubung die Ruhigstellungszeit stark verkürzen. Bei verschobenen Brüchen wird zusätzlich die Wahrscheinlichkeit der Ausheilung verbessert. Ist der Bruch unverschoben, kann die Schraube durch einen winzigen Hautschnitt (“minimalinvasiv”) platziert werden. Nur bei verschobenen Brüchen und dann, wenn zusätzlich Knochen übertragen werden muss, ist eine “normaler” Hautschnitt notwendig.

Bruch des körpernahen Kahnbeindrittels. Die Schraube ist hier kleiner, sie wird in umgekehrter Richtung eingesetzt.

Wurde die Fraktur erst verspätet nach einigen Wochen erkannt, ist in der Zwischenzeit meist ein Abbau (“Resorption”) von Knochensubstanz im Frakturbereich eingetreten. In diesem Fall muss zusätzlich zur Verschraubung Knochensubstanz verpflanzt werden, um die Lücke zwischen den Bruchstücken zu schließen. Diese wird vom Beckenkamm oder vom Speichenknochen entnommen. Die Ausheilungszeit ist hier länger als nach einem einfachen Bruch.

Verzögert diagnostizierter Kahnbeinbruch. Zwischen den Fragmenten ist bereits Knochensubstanz abgebaut. Zusätzlich zur Verschraubung wurde Knochengewebe aus dem Beckenkamm verpflanzt.

Risiken und Komplikationen

Allgemeine Komplikationen wie eine Wundheilungsstörung, eine Infektion oder die Verletzung von Hautnerven sind bei Operationen am Kahnbein ausgesprochen selten.

Nicht jeder Kahnbeinbruch heilt knöchern aus. Bei sachgemäßer operativer Behandlung ist dies seltener als nach konservativer Behandlung im Gipsverband. Eine knöcherne Ausheilung kann jedoch auch nach einer Verschraubung in seltenen Fällen ausbleiben, abhängig von der Fraktursituation. Bleibt die Heilung aus, so zieht dies die Notwendigkeit weiterer operativer Maßnahmen nach sich.

Im ungünstigsten Fall entsteht ein Falschgelenk und daraus in den folgenden Jahren eine fortschreitende Arthrose des Handgelenks.

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