28. September 2022

Operation bei Dupuytren-Kontraktur

PDF-Download

Bei der Entwicklung der Dupuytren-Erkrankung kommt es zur Bildung von Fasersträngen und Knoten. Diese führen zur Einschränkung der Streckfähigkeit der Finger. Mit der operativen Entfernung desr krankhaften Bindegewebes wird die Beweglichkeit graduell wieder hergestellt.

Operationsprinzip

Bei der Operation wird die Haut über dem Verlauf der Veränderungen geöffnet. Meist ist die Haut über den tastbaren Knoten und Strängen flächig verwachsen und muss abgelöst werden. Von den Fasern werden Nerven und Blutgefäße mobilisiert, um sie durch den Operationsvorgang nicht zu beschädigen.

Die Veranlagung zur Faserbildung ist in der ganzen Hand genetisch vorhanden. Eine vollständige Entfernung im Sinne einer Heilung ist technisch nicht möglich. Die zwischen der Haut und den Sehnen entwickelten krankhaften Veränderungen werden unter Sicht des Auges und Zuhilfenahme einer Lupenbrille weitest möglich entfernt. Eine Schädigung nicht beteiligter Strukturen wird mit größter Mühe verhindert.

In den meisten Fällen ist zum Zeitpunkt der OP eine Beugestellung des Fingers bereits über einen längeren Zeitraum vorhanden. Dies hat zu Schrumpfungsprozessen von Haut und Kapselanteilen der betroffenen Gelenke geführt. Damit ergibt sich bei der OP die Notwendigkeit zur Korrektur. Verkürzte Kapselanteile werden geöffnet, und Faserverbindungen zur Haut getrennt.

Eine länger bestehende Beugestellung eines Fingers führt zur Verkürzung der Haut an der Beugeseite. Zur Hautverlängerung eignen sich verschiedene Methoden. Dazu gehören Hautverschiebungen im Wundverlauf oder auch eine Hauttransplantation. In der Handfläche können Anteile der OP-Wunde offengelassen werden („open palm-surgery“). Der Körper bildet dann die fehlende Haut allmählich selbst nach.

Vor der Operation

Allgemeine Vorerkrankungen wie Diabetes oder Herz-Kreislauferkrankungen waren Gegenstand des Vorbereitungsgesprächs. Über das Verhalten vor der Operation wurde mit dem Anästhesisten gesprochen, speziell über Medikamente, Essen und Trinken am OP-Tag. Im Besonderen gilt dies für eine Blutverdünnung und eventuelle Allergien (Penicillinallergie).

Hautveränderungen im OP-Bereich und am zu operierenden Arm sollten dem Operateur bekannt sein. Dies gilt für alle bestehende Wunden Infektionen unabhängig von der aktuellen Erkrankung.

Betäubung

Eine Dupuytren-Operation braucht Zeit. Um das krankhafte Gewebe zu entfernen und gleichzeitig Nerven und Blutgefäße zu schonen zu können, muss für den größten Teil der OP-Zeit mit einer Blutleere gearbeitet werden.  Hierzu ist eine Betäubung des Armes („Plexusanästhesie“) oder eine Vollnarkose notwendig.

Blutleere

Zur Operation ist eine Blutfreiheit erforderlich. Hierzu wird der Arm mit einer Binde gewickelt und am Oberarm eine Stauungsmanschette angelegt. Der Druck bleibt bis zum Wundverschluss bestehen. Eine solche Blutleere kann für mindestens zwei Stunden aufrechterhalten werden, ohne Schäden im Gewebe zu verursachen. Dies wird akribisch kontrolliert. Bei länger dauernder Operation wird die Manschette nach 2 Stunden geöffnet. Schäden im Gewebe durch die Blutleere sind damit nicht zu befürchten.

Eingriff

Die Lage der Hautschnitte richtet sich nach der Ausbreitung des krankhaften Gewebes. Typischerweise reicht der Schnitt von der Handfläche bis zu den Beugeseiten der betroffenen Finger. Die Stränge werden millimeterweise von den Strukturen der Hand getrennt und schließlich entfernt.

Ist nach der Entfernung des Gewebes kann die Streckung des betroffenen Fingers noch behindert, wird an den betroffenen Gelenken die verkürzte Kapsel schrittweise gelöst, bis die Streckung des Gelenks unbehindert ist. Liegt jetzt eine vermehrte Spannung der Haut vor, wird die Haut durch kleine Hautverschiebungen verlängert („Z-Plastik“). Reicht dies nicht aus, wird am Unterarm ein Hautstück entfernt und in die Hautlücke eingenäht (Hauttransplantation). 

Besteht eine Hautverkürzung in der Handfläche, wird die Wunde teilweise offengelassen („open palm surgery“). Sie schließt sich in den nächsten Wochen durch Heilungsvorgänge spontan.

Die Blutleere wird geöffnet und kleinere Blutungen im Wundgebiet gestillt. Sofern nicht Teile der Wunde offen belassen wurden, wird eine Drainage in die Wunde eingelegt. Diese wird mit einem Unterdruckgefäß verbunden. Nachdem die Haut genäht ist, wird ein situationsabhängig Schiene angelegt, die den operierten Finger in einer teilweise gestreckten Stellung hält.

Nach der Operation

Regelhaft sickert in der ersten Nacht nach dem Eingriff etwas Blut in den Verband. Am ersten Tag nach der Operation wird die Schiene abgenommen und der Verband wird gewechselt.

Liegt keine stärkere Blutung vor, wird die Drainage entfernt. Dazu wird der Unterdruck vorher abgelassen, um unnötige Schmerzen während des Ziehens zu vermeiden. Die notwendigen Zeitintervalle zu den nächsten Verbandwechseln werden jetzt festgelegt. Die Schiene bleibt einige Tage. Wurde Haut verpflanzt, kann dies auch einmal 1-2- Wochen bis zum Ziehen der Fäden dauern.

Nach Dupuytren-Operationen kommt es regelhaft zu kleineren Wundheilungsstörungen und Schorfbildungen im Verlauf der genähten Wunde. Ursächlich hierfür ist eine gewisse Schädigung der Haut immer dort, wo Dupuytren-Stränge mit dieser fest verwachsen waren. Bei deren Entfernung müssen kleine, zur Haut führende Blutgefäße abgetrennt werden. Die Hautdurchblutung ist in diesen Bereichen anfangs herabgesetzt und erholt sich dann wieder in den Wochen nach dem Eingriff.

Die Fäden werden nach 10-12 Tagen entfernt, dann kann die Hand wieder gewaschen werden. Auch nach dem Entfernen der Fäden ist die Wunde meist noch nicht vollständig abgeheilt. Dies kann durchaus noch einmal zwei weitere Wochen in Anspruch nehmen.

Übungen

Finger, die durch Dupuytren-Stränge lange gekrümmt waren, neigen auch nach dem Eingriff wieder im gewissen Umfang zur Beugestellung, auch wenn das krankhafte Gewebe entfernt wurde. Ursächlich ist die Narbenbildung in der Operationswunde in den ersten Wochen. Hier muss intensiv dagegen gearbeitet werden, bis nach einigen Wochen diese Tendenz verschwindet.

Sofern keine Hautverpflanzung notwendig war, kann nach etwa einer Woche mit Streckübungen begonnen werde, wurde Haut übertragen, erst nach deren Einheilung nach 10-12 Tagen. Mehr als bei jedem anderen Eingriff neigt die Narbe nach Dupuytren-Operation zur Verdickung und Verhärtung. Helfen kann eine regelmäßige Hautpflege mit fetter Salbe, die unter kreisenden Bewegungen in die Hand einmassiert wird.

Hilfsmittelversorgung

Bereits nach Entfernen der Schiene kann nachts ein schienenverstärkter Handschuh getragen werden, der die operierten Finger in einer möglichst gestreckten Position hält. Die Neigung zur Verkrümmung wird damit reduziert.  Reicht dies nicht aus, werden so genannte Quengelschienen verwendet. Typisches Beispiel ist ein so genannter 3-Punkt-Quengel, der zur Streckung des mittleren Fingergelenks verwendet wird.

Er wird jeweils zur vollen Stunde angelegt und anfangs 10 Minuten, dann nach Möglichkeit länger getragen. Eine Quengelbehandlung dauert einige Wochen. Ziel ist die vollständige Beuge oder meist Streckfähigkeit des operierten Fingers.

Nur bei stärkerer Schwellung kommt ein Kompressionshandschuh zur Anwendung, der am besten nachts getragen wird. Er fördert den Rückgang der Schwellung und beschleunigt die Auflockerung der Operationsnarbe. Gelegentlich sind bei stärkerer Schwellung Medikamente notwendig, dann ist ärztliche Hilfe angebracht. Typischerweise kann die Hand nach 2-4 Wochen wieder belastet werde.

Aussichten

Die Beugestellung des Fingers kann zu einem großen Teil beseitigt werden. Eine Öffnung der Hand ist damit wieder möglich. Dies hält in den meisten Fällen für Jahre an, bis es nach unterschiedlicher Dauer wieder zur Faserentwicklung kommt.

Eine Dupuytren-OP kann Komplikationen haben. Hierzu gehört die Beschädigung von kleinen Nerven und Blutgefäßen, auch wenn dies selten ist. Eine vermehrte Narbenbildung kann die Beweglichkeit einschränken -in ungünstigen Fällen auch die Beugefähigkeit der Finger – auch dann, wenn diese vor dem Eingriff nicht beeinträchtigt war.

Nach einer Dupuytren-OP kommt es regelhaft zu einer vermehrten Narbenbildung. Dies ist krankheitsspezifisch; hinzu kommt eine individuelle Veranlagung. Die Narbe entwickelt sich in den ersten Wochen nach der OP und sich dann allmählich im Laufe des ersten Jahres nach dem Eingriff wieder aufzulockern.

Bei adäquater Nachbehandlung sollte die Aufrichtung des Fingers die mit dem Eingriff erzielt wurde auch aufrechterhalten werden können.

Auch nach einem erfolgreichen Eingriff entwickelt sich die Krankheit weiter, unabhängig davon, wie „gründlich“ operiert wurde.

Letzte Aktualisierung: 17.9.2022