Handoperationen bei laufender Blutverdünnung


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Die Blutgerinnung ist ein sinnvoller Vorgang. Er führt zur Blutstillung bei einer Verletzung von Blutgefäßen, auch im Rahmen eines operativen Eingriffs. Zur Blutgerinnung sind die sogenannten Blutplättchen und Faktoren des Blutplasmas als Teil der Blutflüssigkeit notwendig.

Neben dieser normalen und sinnvollen Form der Blutgerinnung können sich jedoch auch krankhafte Blutgerinnsel innerhalb von Blutgefäßen bilden. Führen diese am Ort ihrer Entstehung zum Gefäßverschlusses wie zum Beispiel in den zum Herz führenden Arterien wird damit Herzinfarkt ausgelöst. Auch können Blutgerinnsel mit dem Blutstrom transportiert werden und führen dann an anderer Stelle zu einer sogenannten Embolie. Dies ist der der Fall bei der Entstehung bestimmter Formen des Schlaganfalls oder auch einer sogenannten Lungenembolie.

Unter einer Blutverdünnung wird eine medikamentöse Behandlung verstanden die die Bildung von unerwünschten Blutgerinnseln innerhalb von Blutgefäßen hemmt.  Eine solche medikamentöse Blutverdünnung kann die Häufigkeit der Entstehung solche krankhafter Blutgerinnsel stark vermindern.

Eine solche Blutverdünnung ist angebracht bei Verschlüssen arterieller Blutgefäße und insbesondere nach der Anlage eines Stents. Ein weiterer Grund für eine medikamentöse Blutverdünnung ist eine Venenthrombose zur Vermeidung einer Lungenembolie. Schließlich ist eine Blutverdünnung bei Herzrhythmusstörungen und Veränderungen an den Halsschlagadern sinnvoll. Hier können sich Blutgerinnsel bilden. Lösen sich diese von der Gefäßwand ab können Sie und mit dem Blutstrom unter anderem zum Gehirn transportiert werden und hier einen Schlaganfall verursachen.

Sowohl die Aktivität der Blutplättchen als auch die des Blutplasmas kann durch bestimmte Medikamente beeinflusst werden. Nach arteriellen Verschlüssen und Öffnungen von Blutgefäßen durch einen sogenannten Stent kann die Deaktivierung der Blutplättchen die Wahrscheinlichkeit eines neuerlichen Verschlusses stark vermindern. Das hierzu wichtigste verwendete Medikament ist die

Acetylsalicylsäure (ASS). Die Acetylsalicylsäure deaktiviert bei einmaliger Gabe sämtliche Blutplättchen. Die Aktivität der Blutgerinnung regeneriert sich erst mit dem Abbau und Ersatz der Blutplättchen über mehrere Tage. Die Wirkung des ASS nach einmaliger Gabe lässt daher nur ganz graduell über eine Dauer von ein bis zwei Wochen nach. Der Wirkungsgrad der ASS Therapie kann durch Blutuntersuchung nicht ohne weiteres bestimmt werden.

Die Bildung von Blutgerinnseln bei Herzrhythmusstörungen, die Bildung von Thrombosen im Venensystem und auf der Oberfläche von großen Schlagadern wird durch die Hemmung der sogenannten plasmatischen Gerinnung gehemmt. Die Bildung der plasmatischen Faktoren ist abhängig von der Aktivität des Vitamin K. Das hierzu wichtigsten Medikament zur Hemmung der plasmatischen Gerinnung sind die „Vitamin K Antagonisten “ (z.B. Marcumar). Deren Wirkungsgrad wird durchlaufende Blutuntersuchung kontrolliert und die Menge des Medikamentes hiernach bestimmt. War dies früher der sogenannte Quick-Wert so ist es heute der sogenannte INR-Wert. Eine Normalisierung der Blutgerinnung tritt bei einer Marcumar-Therapie erst nach mehreren Tagen ein.

Alternativ kommen zur Hemmung der plasmatischen Gerinnung neue Medikamente in Betracht. Diese werden ebenfalls als Tabletten eingenommen. Ihre Wirkungsintensität muss jedoch nicht durch laufende Blutuntersuchung überwacht werden. Bei diesen Medikamenten („NOAKs“) zur Hemmung der plasmatischen Gerinnung klingt die Wirkung bereits in wenigen Tagen nach der Absetzung ab (Xarelto, Pradaxa).

Bei allen Operationen kann es zur Ausbildung von Blutergüssen („Hämatomen“) kommen. Bildet sich ein solches Hämatom, können sich weitere Störungen der Wundheilung entwickeln. Es besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Aufgrund des beengten Raums an der Hand besteht ein erhöhtes Risiko für Vernarbungen und Verklebungen. Während an der Hand damit schon kleine Blutungen unangenehme Folgen nach sich ziehen können, ist aber ein größerer Blutverlust wenig wahrscheinlich.

Die Unterbrechung einer medikamentösen Blutverdünnung vor geplanten Operationen an der Hand ist daher grundsätzlich wünschenswert. Das Risiko durch eine zeitlich befristete Unterbrechung der Blutgerinnung muss gegen das Risiko einer Blutung während des Eingriffes abgewogen werden. Besteht ein hohes Risiko für die Unterbrechung der Blutgerinnung wie zum Beispiel nach der Einlage eines Stents sollte im Regelfall die Handoperation unterlaufender Blutgerinnung durchgeführt werden. In anderer Situation wie zum Beispiel einer Marcumar- Therapie kann diese entsprechend dem INR-Wert modifiziert werden.

Bei großen Operationen an anderer Stelle bei denen gleichzeitig zwingende Gründe für die Blutgerinnung bestehen wird diese unterbrochen. Zwischenzeitlich erfolgt eine Ersatzmedikation, meist durch Heparinspritzen („bridging“). Die Wirkung auf die Blutgerinnung ist unter einer solchen Ersatzmedikation nicht geringer. Der Sinn einer Ersatzmedikation besteht darin, dass im Falle einer unerwarteten Blutung deren Wirkung durch andere Medikamente neutralisiert werden kann, was bei Marcumar und ASS-Medikation nicht unmittelbar möglich ist.

Bei handchirurgischen Eingriffe ist eine solche Ersatzmedikation („bridging“) meist nicht erforderlich oder auch widersinnig. Die Blutungsneigung ist durch die Restwirkung der Blutverdünnung kombiniert mit der Ersatzmedikation sogar eher größer. Eine starke operative Blutung mit der Notwendigkeit einer Neutralisierung ist bei Handoperationen nicht zu erwarten.

Bei den meisten Handoperationen ist es besser, die medikamentöse Blutverdünnung zu reduzieren oder kurzzeitig zu unterbrechen. Ist dies nicht vertretbar, können die meisten Handoperationen auch unterlaufender Blutverdünnung durchgeführt werden.

Wird eine medikamentöse Blutverdünnung durchgeführt und ist ein handchirurgischer Eingriff geplant, so soll der Umgang mit den Medikamenten in jedem Fall vor dem Eingriff sowohl mit dem Chirurgen als auch mit dem Internisten, der die Blutverdünnung veranlasst hat, geklärt werden.

Nicht immer muss diese vollständig abgesetzt und die Wirkung abgeklungen sein. Dies ist von der Art der verwendeten Medikamente, und von der Art des Eingriffs und vom Grund für die Blutverdünnung abhängig.

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