Dupuytren

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Dupuytren’sche Erkrankung

Bei der Dupuytren’schen Erkrankung handelt es sich um eine gutartige Bindegewebswucherung der Hand. In ihrem Verlauf entstehen knotige Verdickungen und verhärtete Stränge, anfangs in der Handfläche uns später an Daumen und Fingern.

Es handelt es sich um eine Vermehrung derjenigen Bindegewebsfasern, die die Haut mit den darunter liegenden Strukturen des Bewegungsapparates wie Sehnenscheiden, Bändern und Gelenkkapseln und Knochen verbinden. Die Verdickungen tasten sich wie (verkürzte) Sehnen. Eine eigentliche Sehnenverkürzung liegt, wie häufig irrtümlich angenommen, nicht vor. Es handelt sich bei den Strängen jedoch nicht um Sehnen, sondern es liegt eine Neubildung von Fasern vor. Die Sehnen sind hiervon nicht betroffen.

Ursache und Verlauf

Die Dupuytren’sche Erkrankung ist genetisch bedingt. Es liegt ein so genannter multifaktorieller Erbgang vor. Dabei kann durchaus einmal eine Generation übersprungen werden. Umstritten ist bis heute, ob eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder eine Leberschädigung die Krankheitsentwicklung fördern.

Die Entwicklung der Bindegewebswucherungen verläuft in Schüben, wobei sich Aktivitäts- und Ruhephasen abwechseln. Nicht selten wird der erste Schub im Anschluss an ein traumatisches Ereignis beobachtet. Meist finden sich die ersten Veränderungen in der Hohlhand in Form tastbarer Knoten und Stränge, die gerne mit Sehnen verwechselt werden. Anfangs wird die Beweglichkeit der Finger oder des Daumens nicht beeinträchtigt. Mit der weiteren Entwicklung treten krankhafte Veränderungen im Verlauf von Daumen und Fingern aus.

Durch Verkürzung der Faserstränge (nicht der Sehnen) entwickelt sich eine zunehmende Beugestellung der Finger, die nicht mehr überwunden werden kann. In Spätstadien können die Finger vollständig in die Hand eingeschlagen sein.

Eine wirksame Vorbeugung der Krankheitsentwicklung ist nicht möglich. Die einzige wirksame nichtoperative Maßnahme, die in frühen Stadien die Entwicklung der Erkrankung verlangsamen kann, ist die Behandlung der Hand mit Röntgenstrahlen, die wegen ihrer Nebenwirkungen umstritten ist.

 

Behandlung

Mit einer operativen Behandlung können die Stränge unterbrochen und das krankhafte Gewebe entfernt werden.

Bei der “perkutanen Nadelfasziotomie” (PNF) wird in örtlicher Betäubung eine scharfe Kanüle durch die Haut eingestochen und einzelne Stränge unter der Haut mit der Kanülenspitze durchtrennt. Mit der Methode kann in geeigneten Fällen unmittelbar eine Besserung der Beugestellung eines verkrümmten Fingers erzielt werden. Die Stränge selbst werden unter der Haut belassen. Der Vorteil ist auch hier die Vermeidung einer offenen Operation und der damit verbundenen längeren Nachbehandlung. Nachteilig ist, dass sich die Stränge in kürzerer Zeit als nach einer operativen Entfernung wieder zurückbilden. Wie bei einer offenen Operation besteht ein gewisses Risiko, Nerven und Sehnen zu durchtrennen.

Nicht mehr in Deutschland zulässig ist die Behandlung mit Kollagenase (Xiapex). Hier wird ein Medikament in den Strang eingespritzt. Dieser wird dabei punktuell am Ort der Injektion aufgelockert. Der Strang wird dann am Folgetag in örtlicher Betäubung manuell zerrissen. Die Behandlung ähnelt der Nadelfasziotomie – auch hier wird das Gewebe nicht entfernt, sondern punktuell unterbrochen. Das Medikament wurde inzwischen vom deutschen Markt genommen, wird aber im Ausland weiter angewendet.

Bei der offenen operativen Behandlung wird das krankhafte Gewebe aus der Hand herausgetrennt und entfernt. Hierzu ist ein Hautschnitt notwendig, der in seiner Länge der Ausbreitung der verhärteten Stränge entspricht.

Bei starker Verkürzung sind im Rahmen der Operation eine Lösung eingesteifter Fingergelenke und gelegentlich auch eine Hautverpflanzung zum Ausgleich der Hautverkürzung notwendig.

Die Operation selbst erfordert handchirurgische Erfahrung. Das erkrankte Gewebe befindet sich in unmittelbarer Nachbarschaft von Sehnen, Nerven und Blutgefäßen. Um deren Beschädigung zu vermeiden, wird in einer so genannten Blutleere gearbeitet. Hierzu wird der Arm gewickelt, am Oberarm wird eine angelegte Manschette entsprechend einer Blutdruckmessung luftgefüllt. Die hierzu verwendete Oberarmmanschette erfordert eine Betäubung des gesamten Armes oder eine Vollnarkose.

Der Zeitpunkt für die Operation ist wesentlich: Ein zu früher Eingriff sollte vermieden werden, da mit Rückfällen und Wiederholungseingriffen gerechnet werden muss und wiederholte Eingriffe technisch problematisch sind. Wird zu spät operiert, kann die eingetretene Verkürzung der verschiedenen Gewebe eventuell nicht mehr vollständig ausgeglichen werden.

Jede Behandlung der Dupuytren’schen Erkrankung erfordert eine spezielle Nachbehandlung.

In den ersten Tagen wird die Hand in einer Schiene immobilisiert. Die Dauer der Schienenruhigstellung variiert etwas in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs. Wurde Haut verpflanzt, dauert es etwas länger; typisch sind 5-10 Tage. Möglichst früh wird mit einer krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen. Wichtig ist hier besonders die Streckung der vormalig gebeugten Fingergelenke.

In manchen Fällen neigen die Narben nach eine Operation zur Verdickung, die Gelenke in der nachoperativen Phase wieder zur Verkrümmung. Ein Handschuh, der die Finger in einer gestreckten Position hält und nachts getragen wird, kann dies zumindest teilweise verhindern Kann keine vollständige Streckung erzielt werden, so ist eine so genannte Quengelschiene (Abbildung links) hilfreich, die mit leichtem elastischen Zug wieder zur Streckung führt. Die gleiche Wirkung wird durch das nächtliche Tragen eines fixierenden Handschuhs erreicht, der in der ersten Woche nach der Operation hilfreich sein kann.

Nicht selten neigt das Gewebe nach der Operation einer Dupuytren’schen Erkrankung zu einer (vorübergehenden) Verhärtung im Narbenbereich. Hilfreich ist eine Narbenmassage mit fetter Salbe; auch warme Bäder können den Prozess der Lockerung des Bindegewebes unterstützen. Bei ausgeprägter Narbenverdickung kann ein Kompressionsstrumpf oder Kompressionsfingerling die Lockerung des Bindegewebes fördern. Abgeschlossen ist die Nachbehandlung erst mit der vollständigen Narbenlockerung, die nach sehr unterschiedlich langer Zeit wieder eintritt und sich über Monate erstrecken kann.

Sowohl die Nadelfasziotomie als auch die Operation einer Dupuytren’schen Erkrankung ist nicht ohne Risiken und mögliche Komplikationen.

Kleinere Störungen der Wundheilung sind bei Operationen wegen Dupuytren’scher Erkrankung generell häufiger als nach anderen Operationen an der Hand. Meist bestehen diese in einer Schorfbildung im Wundbereich mit einer gewissen Verzögerung der Abheilung. Ursache ist die Krankheit selbst. Die Veränderungen reichen unmittelbar an die Haut heran; bei der Operation kommt es zwangsläufig zu einer (vorübergehenden) Schädigung der Hautdurchblutung im Operationsbereich.

Trotz aller Sorgfalt kann es bei Entfernung der Stränge zu einer Verletzung von Nervenästen im Operationsbereich kommen. Die Folge ist eine Gefühlsstörung an den Fingern, die sich je nach Art der Schädigung nicht immer vollständig zurückbildet. Das Risiko einer Nervenbeschädigung ist bei Wiederholungseingriffen deutlich erhöht. Waren einzelne Finger vor der Operation lange Zeit sehr stark verkrümmt, ist eine Verkürzung der Blutgefäße eingetreten. Durch die Aufrichtung des Fingers kann eine Durchblutungsstörung eintreten. In sehr seltenen extremen Fällen kann eine Amputation eines Fingers notwendig sein, dies meist nur bei wiederholten Eingriffen am gleichen Finger.

Auch eine erfolgreiche Operation mit der Entfernung allen erkennbar veränderten Gewebes kann keinen Einfluss auf die weitere Krankheitsentwicklung und kann nicht verhindern, das sich im Laufe der Zeit erneut krankhafte Veränderungen an gleicher Stelle (“Rezidiv“) oder an anderen Fingern (“Ausbreitung“) ausbilden. Komplikationen wie eine Nervenbeschädigung sind bei Wiederholungsoperationen häufiger als beim Ersteingriff – ein Zweiteingriff soll daher sorgfältig überlegt und geplant werden.

 

Empfehlung

  • Bei jeder Form einer Dupuytren’schen Erkrankung ist ein individuelles Vorgehen notwendig.
  • Wirksame vorbeugende Maßnahmen sind nicht bekannt. In Frühstadien ohne Beeinträchtigung ist eine operative Therapie nicht sinnvoll; eine Röntgenbestrahlung kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.
  • Isolierte Hohlhandveränderungen mit einer Beugestellung des ersten Fingergelenks können mit einer Nadelfasziotomie behandelt werden.
  • Ausgedehnte, in der Haut gelegenen Knoten und Verkrümmungen der Fingermittelgelenke werden besser mit einer operativen Entfernung der Knoten und Stränge behandelt.

Eine definitive Heilung der Erkrankung ist mit keiner der genannten Methoden möglich.